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前沿进展
肺动脉高压:超声评估概率标准(2018 年版)

张科

 

汉中市超声医学工程学会   三二〇一医院超声医学科

 

概述
 

            肺动脉高压定义为右心导管检查测得的肺动脉平均压 ≥ 25 mmHg

 

在此之前,超声使用三尖瓣反流(TR)法估计肺动脉压力。然而,大量研究已证实,这种肺动脉收缩压估计值与侵入性测量值之间存在较大差异,对于个体患者而言可能发生显著的过高估计或过低估计。

 

因此,2018 年英国超声心动图学会(BSE)制定了相关指南,评估肺动脉高压概率。该指南指出,肺动脉高压的超声心动图评估仅限于判断肺动脉高压存在的可能性,而不是估计肺动脉收缩压的具体数值。

 

BSE 将超声心动图的相关指标分为 3 个类别,只要类别中存在一个指标异常,就表示该类别阳性。

 

BSE 制定的超声评估肺动脉高压概率的标准流程(图 1)是通过 TR 速度峰值结合上述 3 个类别是否为阳性来判断。若超声评估认为患者存在肺高压可能性大,且临床需要明确是否真实存在肺高压或需要得到肺动脉收缩压,可行右心导管检查测量肺动脉收缩压。



1 超声评估肺动脉高压概率的标准流程


各指标的测量方法


1. 测量指标:TR 峰值流速(图 2)。

测量切面:心尖四腔心切面、胸骨旁短轴切面,备选切面为剑下切面。

备注:多次测量(5 次心动周期)取最大值。

可采用高扫描速度(100 mm/s)去除人为干扰,保留真实速度。

反流峰速 <280 cm/s 为正常。

部分肺高压患者中可能不存在 TR。右心导管测量肺动脉收缩压 ≥35 mmHg 的患者中,TR 发生率仅为80%>50mmHg的患者 TR 发生率 95% 以上。若没有 TR,则根据流程图进行诊断。

 

2 三尖瓣反流压差测量

 

2. 测量指标:肺动脉内径(图 3)。

测量切面:胸骨旁短轴切面。

备注:舒张末期测量肺动脉主干内径(肺动脉瓣与肺动脉分叉之间), 内径 >25 mm 为异常。

 

3 大动脉短轴切面示肺动脉内径测量

 

3. 测量指标:右室流出道(RVOT)加速时间(AT,图 4)。

测量切面:胸骨旁短轴切面。

备注:

频谱多普勒(PW)取样容积置于右室流出道近肺动脉瓣处。测量频谱收缩期开始到血流速度峰值之间的时间。

随着肺动脉压力(PAP)增加,RVOT AT 缩短。

若心率异常(<70 >100 /),需行心率矫正。

矫正 RVOT AT = RVOT AT ×75/心率。

RVOT AT<105 ms 为异常。

 

4 右室流出道加速时间测量

 

4. 测量指标:舒张早期肺动脉反流速度(图 5)。

测量切面:胸骨旁短轴切面。

备注:TR 峰速不可取时,此指标为其备选。舒张早期肺动脉反流速度 >220 cm/s 为异常。

 

5 舒张早期肺动脉反流速度测量

 

5. 测量指标:肺动脉收缩期切迹(图 6)。

测量切面:胸骨旁短轴切面。

备注:频谱多普勒(PW)取样容积置于右室流出道近肺动脉瓣处。若频谱存在此切迹,提示肺高压,且多系因肺毛细血管阻力增加、血管顺应性差引起的肺高压,而非左心疾病引起的肺高压。

  6 肺动脉收缩期切迹

 

6. 测量指标:偏心指数(EI,图 7)。

测量切面:胸骨旁短轴切面。

备注:

左心室乳头肌水平 EI=D2/D1D1 为垂直于室间隔的左心室内径,D2 为平行于室间隔(垂直于 D1)的左心室内径。

右心室压力升高或容量负荷增大可导致室间隔形态异常,通常表现为左心室扁平化及左心室偏心指数升高。EI >1.1 提示异常。

右心室容量负荷升高导致左心室舒张期偏心指数升高,右心室压力升高导致左心室收缩期偏心指数升高。

 

7 左室短轴乳头肌水平切面偏心指数(EI)测量

 

7. 测量指标:右心室与左心室基底部内径比值(RV/LV,图 8)。

测量切面:二维下的四腔心切面。

备注:心尖四腔心切面舒张末期测量。RV/LV >1 为异常,提示右心室大。

 

8 心尖四腔切面舒张末期测量 RV LV 基底部径线计算比值

 

8. 测量指标:右心房面积(图 9)。

测量切面:四腔心切面。

备注:在三尖瓣开放之前的收缩末期测量右心房的最大面积。右心房面积>18 cm2为异常。

 

9 心尖四腔心切面收缩末期测量右心房面积

 

9. 测量指标:下腔静脉内径(IVC,图 10)。

测量切面:剑突下下腔静脉矢状切面。

备注:

在二维或 M 超图像上测量。

于呼气末期在距离右心房 12 cm 处垂直于下腔静脉长轴测量。

IVC >21 mm 且吸气时血管收缩幅度减小(安静呼吸状态下<20%,用力吸气时< 50%)为异常。

 

10 剑突下下腔静脉矢状切面测量其内径

 

参考文献:

 

Daniel X Augustine MD, Lindsay D Coates-Bradshaw, James Willis PhD, et al. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension a guideline protocol from the British Society of Echocardiography. 2018 Sep;5(3): G11-G24.

 

                                                         转自:超声时间

 

                                                         整理者:陈海霞

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