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诊疗技术
右心导管:确诊肺动脉高压“试金石”
 [导读] 肺动脉高压的主要特征是肺血管阻力进行性升高。虽然有无创性检查(如超声心动图)可间接估测肺动脉的压力,但是影响因素很多,测量的结果不准确。因此要准确诊断患者是否有肺动脉高压就只有实际测量肺动脉压力值,即右心导管检查。

 

肺动脉高压的主要特征是肺血管阻力进行性升高。虽然有无创性检查(如超声心动图)可间接估测肺动脉的压力,但是影响因素很多,测量的结果不准确。因此要准确诊断患者是否有肺动脉高压就只有实际测量肺动脉压力值,这就需要做右心导管检查。右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准,也是诊断和评价肺动脉高压以及指导肺动脉高压患者治疗必不可少的检查手段。
   
笔者认为,右心导管检查是诊断肺动脉高压的基本技术,是肺血管病诊治中心必须开展的常规检查。 右心导管测量参数:求精求准 右心房压力曲线 右心房压力曲线由acv三个波组成:a波代表右心房收缩,c波在三尖瓣关闭时产生,v波在三尖瓣关闭后右心房的充盈产生。因心电-机械不是完全同步,a波发生在P波后,对应心电图PR间期; c波发生在QRS群后对应心电图ST段;v波发生在T波后。a波的高度与右心房把血流挤向右室所需的压力有关,v波的高度与右心房的顺应性和外周回心血量有关,常常a波高于v波。
    a
波增高见于:
   
1)三尖瓣狭窄;
   
2)右心室衰竭;
   
3)肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致右心室顺应性降低。
    V
波增高见于:
   
1)三尖瓣反流;
   
2)右心衰;
   
3)心房顺应性下降。
   
大炮a波见于房室分离时心房与心室同步收缩,房室传导阻滞患者植入单腔心室起搏器出现心房与心室同步收缩。 右心室压力曲线 右室压力波形相对容易理解,曲线顶端代表收缩压,对应心电图T波;曲线对应于QRS波群部分代表右室舒张末压。正常右室收缩压20~30 mmHg,舒张压0~5 mmHg,舒张末压2~6 mmHg。当右室收缩压>30 mmHg,和(或)舒张末压>10 mmHg为异常。右室收缩压力增高见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右室流出道梗阻、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、限制性心肌病、左向右分流型先天性心脏病。右室收缩压力降低见于Ebstein畸形,三尖瓣狭窄、三尖瓣闭锁。 肺动脉压力曲线 肺动脉压力曲线与主动脉压力曲线相似,肺动脉收缩压波形代表右心室收缩,随后肺动脉瓣关闭,压力逐渐下降,切迹代表肺动脉瓣的关闭。肺动脉收缩压峰值对应心电图T波,舒张压对应QRS波群。正常肺动脉压收缩压为15~30 mmHg,舒张末压为4~12 mmHg,平均压为9~19 mmHg。肺动脉压增高常见于先心病如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭及特发性肺动脉高压等。肺动脉高压时,舒张压增高,随之肺动脉平均压亦增高。肺动脉压力降低见于右室流出道狭窄,甚至闭锁。 肺小动脉楔入压曲线 肺小动脉楔入压力曲线类似于左、右心房压力曲线,也由acv三个波组成。a波对应于心电图QRS后段,代表左心房收缩 ;C 波代表二尖瓣关闭,此波实际上少见;V波在T波后面,代表二尖瓣关闭后左心房充盈。正常肺小动脉楔入压平均压为6~12 mmHg,肺小动脉楔入压平均压增高常见于左心功能不全、二尖瓣狭窄或关闭不全。在测量肺小动脉楔入压时,会受到肺泡压力、胸腔内压力、腹内压力以及机械通气等因素的影响,因此要注意球囊嵌顿的位置、球囊充盈体积及是否完全嵌顿;而且要注意观察曲线图型,要测量呼气时的压力。
   
判断记录的肺小动脉楔入压是否正确的方法有:
   
1)压力曲线上可见明显的a波、v波;
   
2)在无明显增高的 a波、v波时,平均PCWP应等于或低于肺动脉舒张末压;
   
3)回抽导管远端的血氧饱和度与动脉血接近。
   
肺小动脉楔入压力的测量容易出现误差,影响结果的判断和鉴别诊断。当怀疑肺小动脉楔入压不准确时,应行左心导管检查测量左心室舒张末压来判断有无左心功能不全。因有研究发现,右心导管检查肺动脉压增高并肺血管阻力>3 wood单位,肺小动脉楔入压15 mmHg。 急性血管扩张试验:解读有讲究急性血管扩张药物试验阳性提示患者肺循环内有相当多的小肺动脉处于痉挛状态。最近研究证实,对于试验结果阳性的患者,钙拮抗剂治疗可显著改善预后。另外,首次入院进行急性血管扩张药物试验后总肺阻力指数下降>50%的患者比反应较低的患者预后好。由于上述原因,在为患者进行第一次右心导管检查时,急性血管扩张试验就显得非常重要。目前在国内主要有伊洛前列素和腺苷两种药物可用来进行急性血管扩张药物试验。 伊洛前列素介导 在右心导管检查获取了基线血液动力学资料之后,开始进行药物试验。吸入伊洛前列素20μg,持续吸入10 min,吸入结束立即重复测定肺动脉平均压、心排血量等参数,观察吸入前后患者的血液动力学变化,判断患者是否试验阳性。 腺苷介导 在右心导管检查获取了基线血液动力学资料之后,开始静脉泵入腺苷,起始剂量为50 μg/kg/min。如果患者无明显不良反应或者心率,血压无明显变化,可每2 min递增剂量,每次递增剂量为25μg/kg/min,直至试验结果阳性或者患者出现不良反应和()系统血压下降,停止试验。
   
阳性标准 必须满足以下三项标准,才可将患者诊断为试验结果阳性:
   
1)平均肺动脉压力下降到40 mmHg之内;
   
2)平均肺动脉压力下降幅度超过10 mmHg
   
3)心排血量不变或者增加。
   
建议阳性患者口服钙拮抗剂治疗。治疗后患者心电图会有规律的演变,多在治疗6个月或者12个月重复急性血管扩张试验,来判断患者是否持续敏感。国外研究表明,初次急性血管扩张药物试验阳性患者中仅有约54%能够从钙拮抗剂治疗中长期获益,约有46%的患者转变为阴性。因此,建议对初次检查阳性的患者接受钙拮抗剂治疗1年后再次行急性血管扩张试验,结果仍阳性则表示该患者持续敏感,可继续给予钙拮抗剂治疗。需要指出的是,使用依洛前列素做急性血管扩张药物试验时,结果阴性并不代表该药对患者无效,只说明该患者肺动脉高压的病理改变并非以肺小动脉痉挛为主,此时推荐使用靶向药物治疗。

舒家泽,转载自“爱爱医”

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