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诊疗技术
7例侵入性心肺运动试验患者的护理
陈文利 暨铭坚 洪城 王涛 高怡 黄秀芬 何汶俊
【摘要】总结侵入性心肺运动试验的操作配合要点,以期为临床护理提供借鉴。所有患者均因不明原因的呼吸困难行侵入性心肺运动试验,护理要点:①检查前核查关键检查结果,充分评估活动耐力,协助运动方案的优化设置;②检查中加强导管管理,避免并发症;③明确分工,合理摆放各种仪器和急救物品,保证急救及时到位;④进行全程心理护理,增加安全感,舒缓紧张情绪;⑤检查后关注运动氧化应激,控制输液速度,避免心律失常、心力衰竭等并发症。检查后发现有3例患者为运动诱发肺动脉高压,1例为代谢功能障碍导致呼吸困难,其余患者结果无异常。检查过程中1例发生肺栓塞,1例于检查后发生心律失常,其余患者均顺利完成检查。
【关键词】心脏功能试验; 侵入性心肺运动试验; 护理
  呼吸困难是临床常见症状,约10%~20%呼吸困难的患者经多种检查仍难以明确病因[1]。侵入性心肺运动试验(invasive cardiopulmonary exercise test,iCPET) 通过模拟和重现实际生活中活动导致呼吸困难的情境,通过监测运动和静息时的血流动力学、血气指标、肺功能和超声心动图,评估心血管功能、呼吸功能和代谢功能, 精确诊断不明原因的呼吸困难[2]。该检查与无创的心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test,CPET)相比,留置了右心漂浮导管和桡动脉导管,因此,需考虑导管相关的安全性,如颈内静脉和桡动脉穿刺并发症, 护理的配合对检查的安全完成极为重要。该项检查还具有一定风险,操作过程中可能会出现严重肺动脉高压、不稳定心律失常、晕厥、甚至心脏骤停等,需要专业培训的肺功能医师、介入医师、临床医师和护士等成员的共同参与。对于这种有一定创伤性且操作相对复杂的检查,国内医院较少开展,护理配合经验也鲜见报告。本院呼吸科2018年3月—4月共开展了7例iCPET,现将该操作的护理配合经验进行总结,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
  本组男5例,女2例,年龄30~71岁;临床症状主要表现为活动后呼吸困难,行肺通气功能、支气管激发试验、心电图、动态心电图等检查均未发现异常。7例病例中1例有慢性肺源性心脏病代偿期病史,1例有冠心病病史,1例有肺栓塞病史, 其余未有明确的肺部及心血管病史; 所有病例符合iCPET的适应证。iCPET的临床适应证包括经过心肺运动试验仍不能明确病因的呼吸困难, 呼吸困难治疗效果评估,心脏、肺移植前评估; 禁忌证包括急性大面积心肌梗死、急性肺栓塞、未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心血管病(室性心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌炎或心包炎等)、急性或有明显症状的主动脉夹层分离。
1.2 检查情况及结果
  本组患者先到介入室行右心漂浮导管置管,均采用局部麻醉,行右颈内静脉穿刺,留置导管于肺动脉,行右侧桡动脉穿刺,留置导管于桡动脉,予无菌套包扎外置导管;术毕带导管回病区治疗室进行心肺运动试验, 运动在负荷功率自行车上进行,采用美国加州大学洛杉矶分校医学中心标准连续递增功率运动方案[3],根据患者的性别、年龄、日常活动能力和心肺功能状态等选择合适的功率负荷。经3 min静息及3 min功率热身后, 以1 min阶梯式递增方案进行运动,在医生的监督下进行症状限制性最大量运动,全程监测呼吸及血流动力学指标。经检查,有3例
患者运动时心电图阳性,提示心肌缺血,为运动诱发肺动脉高压;1例患者运动过程中静脉血氧分压、二氧化碳分压变化不明显,考虑线粒体功能障碍、氧化功能障碍性肌肉疾病或血红蛋白解离氧功能障碍;其余2例患者运动过程中各项指标在正常范围内。
2 护理
2.1 检查前核查关键检查结果,充分评估活动耐力,协助运动方案的优化设置
  iCPET通过实时监测运动前后呼吸、循环、代谢和血液等方面的功能状态, 能够客观评价心肺储备功能和运动耐力[2,4],患者心肺基础和活动耐力的评估是安全完成此项操作的关键。检查前将肺功能、心电图、超声心电图、血气分析、脑钠肽等结果准备齐全,方便检查中医生对运动指导进行整体决策;检查前充分评估患者活动耐力, 计算运动最大心率(220-年龄)[5]和日常活动能力评分,供医生参考。本组4例患者运动达最大心率时,患者负荷刚好达到限制性最大极限,且无任何不适;2例患者最快心率超过最大心率,分析此2例患者,年龄均在65岁以上,其中1例有冠心病病史,在术中出现了短时间的阵发性室上速,另1例无不适;出现上述情况时,马上将除颤仪开机备用,准备好利多卡因和肾上腺素,以备下一次室上速导致心脏骤停时的急救处理;观察患者的生命体征及意识状态,询问是否不适,告知患者将从运动期进入缓解期,给予患者适当肯定。年长患者负荷运动达到最大心率时,及时给予医生提示,以帮助医生对预定的运动方案做出及时调整。
2.2 检查中护理
2.2.1 加强导管管理,避免并发症
  因iCPET是携带导管进行踏车运动,且在运动过程中的每分钟都需采集动脉血样, 间隔时间非常短,导管的妥善固定、护理人员采集手法的熟练程度,以及无菌操作的技术水平,对检查中感染的控制和预防都显得非常重要。患者从介入室置管完毕返回,扶患者轻轻坐上自行车,标识桡动脉和肺动脉导管,桡动脉导管沿手臂逆行固定于肩背部以不影响患者踏车及采血,肺动脉导管连接延长管固定于后背以方便采血;护理人员戴无菌手套进行采血,检查前合理摆放好注射器,标明封管的注射器和取样的注射器,避免出现混乱情况导致操作紊乱。分离、连接导管延长管与换能器时,排尽连接段或者导管内小气泡,避免其进入体内。本组有1例患者在未进行踏车之前突然出现剧烈咳嗽、胸痛, 随即诉呼吸困难,大汗淋漓,为肺栓塞的典型症状,不排除气体进入患者体内。嘱患者停止运动,扶患者躺下,行右侧卧位,予高流量吸氧和心电监护,遵医嘱予低分子肝素皮下注射和甲泼尼龙40 mg静脉注射, 患者经上述情况处理后症状好转。患者出现短暂的急性肺空气栓塞,多与医源性操作不当有关[6]。因本操作是有创操作,导管置于肺动脉靠近心脏,小剂量的空气也有可能让患者出现栓塞,因此,每次分离、连接导管,都应用注射器将连接段的小气泡排净,以免进入导管。
2.2.2 明确分工,合理摆放各种仪器和急救物品,保证急救及时到位
  由于iCPET操作技术较新,该操作又涉及多学科合作,团队包含临床医师、介入医师、肺功能医师、运动技师及护士等众多人员,检查前充分熟悉操作流程,明确术中职责和分工,对操作的顺利进行有重要作用。运动测试需要各种检查仪器设备,仪器和急救物品合理放置,将功率自行车、气体分析仪和肺功能仪面向技师, 方便肺功能医师指导和观察患者;心电监测显示屏则背向患者面向医生和护士,一方面方便医生和护士的观察和记录, 另一方面也避免患者在踏车过程中看到上升的心率、血压数字等感到害怕;急救物品和除颤仪等放置于治疗床旁边,团队人员熟悉物品的摆放位置,对急救情况有预见性,对突发情况能随机应变,保证急救到位。
2.2.3 进行全程心理护理,增加安全感,舒缓紧张情绪
  iCPET是两个操作的结合,虽然右心导管术是介入微创手术,但是有文献报告[7],介入微创手术患者和外科手术患者一样,存在焦虑情绪,需进行全程的心理护理。本研究所有患者均是第1次做右心漂浮导管术,且日常活动中多数未剧烈运动,对操作过程、风险存在担忧,对踏车运动可能信心不足,会出现紧张情绪。检查前充分告知宣教信息,检查过程营造关爱的氛围,对患者给予恰当的照料,让患者镇定下来,增加患者的安全感[8]。在介入室放置导管时,患者处于局麻状态, 医护人员的言谈举止会影响到患者的情绪,关注患者的心理活动,必要时采用正性暗示语言[9],以消除患者恐惧心理。准备踏车前,医护人员会给患者连接多条导联和管道, 患者全身布满管道和导线后,不免会产生紧张心理,告知患者导管和导联是为了实时评估运动情况及必要的监测, 消除患者的不当猜测,帮助舒缓患者紧张的心理。踏车过程中,在静息期、热身期、运动期和恢复期适当给予提醒,使患者对操作过程有清晰的认知。运动结束后,对患者顺利进行该检查给予肯定。
2.3 检查后关注运动氧化应激, 控制输液速度,避免心律失常、心力衰竭等并发症
  有研究[10]表明,过高强度的耐力训练会引起心肌产生过多的自由基,过氧化产物生成增多,出现氧化应激。而氧化应激可消耗体内的抗氧化物质和自由基清除酶类, 最终导致组织出现细胞凋亡及病理损伤[11]。无基础病史的年轻患者在行iCPET时,心肺储备充足,对运动可能可以耐受,但是对一些年长患者,特别是有心脏基础疾病的患者,应特别关注是否会有心肌损伤的情况。本组1例有冠心病病史的患者在iCPET过程中出现过血压升高、阵发性室上速,但运动过程中肺功能正常。患者17:30结束检查,03:00输完液体约1 h后,出现胸闷、呼吸困难,不能平卧,立即予呋塞米静脉注射和富马酸比索洛尔片口服,并协助半坐卧位,患者自诉症状缓解不明显,予口服阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片,症状缓解仍不明显;06:00左右,再次出现呼吸困难,患者的经皮血氧饱和度98%,心率100次/min,血压130/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸16~20次/min,考虑患者存在冠心病,同时存在焦虑状态,予静脉注射咪达唑仑注射液镇静后,患者症状立即缓解,可平卧休息。检查后12 h以内仍是密切关注生命体征变化的重要时间,护理人员在患者负荷运动后,应合理安排输液时间,控制补液速度。
3 小结
  iCPET检查前充分评估患者基础疾病, 仔细询问病史,排除猝死风险高及有晕厥病史患者;熟悉患者的运动方案; 加强导管管理, 严格控制和预防感染;合理安排输液时间,控制输液速度;对急救突发情况有快速的识别和应变能力,保证操作的顺利进行。
参考文献
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[10] 杨毅,杨阳. 不同强度耐力运动对大鼠心肌的氧化损伤效应[J].实验动物科学,2015,32(1):30-33.
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